M./Mme/Mlle………………………………………………………………………… (nom, prénoms) agissant en sa qualité de dirigeant de la société …………………… (dénomination sociale).

d’une part,

et, M./Mme/Mlle…………………………………………(nom, prénoms) salarié(e) de ladite société en qualité de…………………………… (indiquer avec précision la fonction exercée).

d’autre part,

M./Mme/Mlle……………………………… (nom, prénoms) gérant(e) de la société ……… (dénomination sociale) délègue tout pouvoir à 

M./Mme/Mlle ……………….…… (nom, prénoms) en charge du secteur ………………… (préciser) afin qu’il/elle réalise, compte tenu de ses compétences, de son autorité hiérarchique et des moyens qui lui sont confiés :
- la gestion et le développement du secteur susvisé ;
- (ou) la mission ci-après définie ……………………………… (à préciser).

À cet effet, il/elle bénéficie d’un transfert de pouvoir de direction et de contrôle dans le domaine …………… (à préciser).
Par voie de conséquence, il lui appartiendra de s’assurer personnellement du respect de la réglementation applicable en matière de …………………………… (à préciser) par les salariés placés sous son autorité.

M./Mme/Mlle…………………………………… (nom, prénoms du salarié délégataire) déclare avoir pris connaissance des droits et des obligations qu’entraîne cette délégation de pouvoirs, et accepte pleinement les responsabilités qui y sont attachées notamment sur le plan pénal.

Fait à ……………………… (ville), le ………………… (date)

……………………………… (signature du salarié délégataire)

……………………………… (signature du dirigeant délégant)