Je soussigné(e) M./Mme/Mlle … (indiquer les nom et prénom(s) du gérant), demeurant à … (adresse du domicile personnel du gérant), né(e) le …, fils/fille de … (indiquer les nom et prénom(s) du père) et de …(indiquer le nom de jeune fille et le(s) prénom(s) de la mère),

Déclare, conformément à l’article 17 de l’arrêté du 9 février 1988 relatif au Registre du commerce et des sociétés, et aux articles L. 128-1 et suivants du Code de commerce.

N’avoir fait l’objet d’aucune condamnation pénale, d’aucune sanction administrative ou civile, de nature à m’interdire soit l’exercice d’une activité commerciale, soit d’administrer, de diriger ou de gérer une personne morale.

Fait le …,
À …

Signature du dirigeant